невропатолог, невролог
педиатр
массажист
детский ортопед
остеопат
Программы Пациенты Новости Контакты Сотрудничество Статьи
В центре Неонатус Санус разрабатывается программа для новорожденных.
За справками обращайтесь по телефону:
(812) 327-7645
(921) 934-7478
Медицинский Центр «Neonatus Sanus» - это семейная клиника в Санкт-Петербурге. Наша специализация - реабилитация новорожденных, лечение детей, подростков и взрослых. «Neonatus Sanus» в переводе с латинского языка означает «Здоровье с рождения». Центр является клиникой остеопатической медицины. В клинике ведут прием педиатры, неонатологи, детские невропатологи, ортопеды, массажисты и остеопаты.
здоровье с рождения

Современные данные о механизмах болевого синдрома при первичной дисменорее. Остеопатический подход к лечению дисменории.

Резюме

Существует несколько теорий возникновения первичной дисменореи, но большинство исследователей ведущую роль в возникновении болевого синдрома придают повышению секреции простагландинов в период менструации. В обзоре представлены клинические проявления первичной дисменореи, рассмотрены современные данные о центральных и периферических механизмах возникновения болевого синдрома при данном заболевании. Данные зарубежных исследований подтверждают, что во время менструации возникают устойчивые изменения болевой чувствительности вне болезненного периода. Рассмотрена роль «центральной сенситизации» в патогенезе хронической боли. Различные нарушения в пояснично-крестцовой зоне приводят к возникновению соматовисцерального рефлекса, что может быть причиной формирования болевого синдрома. Изучение болевого синдрома при первичной дисменорее может быть основополагающим фактором, который вносит вклад в этиологию других болезненных состояний. Более того, продолжительность болевого синдрома прогнозирует возможность развития хронической боли у пациента. Также в статье рассмотрен остеопатический подход в лечении первичной дисменореи, основной целью которого является увеличение лимфатического и венозного дренажа и становление баланса нервной системы.

Первичная дисменорея (ПД) рассматривается как боль в области таза, связанная с менструацией при отсутствии органической гинекологической патологии. Вторичная дисменорея (ВД) обусловлена органическими изменениями в органах малого таза: воспалительный процесс, эндометриоз, использование внутриматочной спирали, внематочная беременность, спаечный процесс, кисты яичника.

В большинстве случаев ПД появляется у женщин в подростковом возрасте через 1-3 года после менархе. Боль может быть схваткообразного характера, но может носить ноющий, дергающий, распирающий характер, иррадиировать в область придатков, прямую кишку, мочевой пузырь. У некоторых женщин проявления дисменореи могут быть настолько сильными, что они на несколько дней теряют трудоспособность. Боль, как правило, начинается за 12 часов до или в первый день менструального цикла и продолжается в течение всей менструации. В большинстве случаев приступы боли во время менструации испытывают молодые женщины репродуктивного возраста. Боль может быть такой же интенсивности, как при почечной колике, что мешает повседневной деятельности. Вторичная дисменорея (ВД), напротив, развивается после 25 лет.

Согласно МКБ-10, дисменорея подразделяется на:

  • N 94.4 первичная дисменорея;
  • N 94.5 вторичная дисменорея;
  • N 94.6 неуточненная дисменорея.

По данным различных авторов, распространенность дисменореи колеблется в зависимости от возраста от 43% до 92 %. У 45 % девушек наблюдают дисменорею тяжелой формы, у 35 % средней степени, и лишь у 20% - легкой степени тяжести. Степень тяжести дисменореи оценивают по системе оценки E.Deligeoroglou, D.I.Arvantinos (табл. 1). Факторы риска развития ПД: положительный семейный анамнез, ранний возраст(<30), раннее менархе (<12), низкий или высокий индекс массы тела (<20, или >30), предменструальный синдром, курение, состояние депрессии и тревожности. Развитию первичной дисменореи подвержены девушки с тревожной акцентуацией личности. Как правило, боль может сопровождаться комплексом психологических и вегетативных проявлений, ухудшающих общее состояние организма. Среди сопутствующих симптомов при ПД до 90 % женщин отмечают рвоту и тошноту, 85 % – головокружение, 60 % отмечают боль в спине, 45 % женщин указывают на головную боль.

Таблица 1. Шкала оценки степени тяжести дисменореи E.Deligeorogl, D.I.Arvantinos

Степень тяжести

Болевой синдром

Работоспособность

Системные симптомы

Эффективность приема анальгетиков

0ст

Нет

не нарушена

нет

Нет

1ст

умеренная боль

редко нарушается

нет

требуются редко

2ст

сильная боль

нарушается

есть, единичные

хорошая эффективность анальгетиков

3ст

боль высокой интенсивности

резко снижена

есть, часто возникают

Неэффективны

К настоящему времени, этиология ПД изучена недостаточно, работы зарубежных и отечественных авторов исходят, в основном, из исследований в области гинекологии. Большинство статей, посвященных данной проблеме, опубликовано в гинекологических и женских журналах здоровья; незначительная часть - в журналах, посвященных боли. Роль простагландина F2 альфа (ПГF2a) и простагландина Е2 (ПГЕ2) в развитии первичной дисменореи подтверждается зарубежным исследованием, в котором было выявлено: чем выше концентрация ПГF2a и ПГЕ2 в эндометрии, тем тяжелее протекает дисменорея. Выработка ПГF2a и ПГЕ2 находится под контролем циклооксигеназы, синтез которой происходит преимущественно в лютеиновую фазу цикла. При значительном снижении концентрации прогестерона, секреция циклооксигеназы повышается, что и объясняет усиленный выброс простагландинов. Избыток простагландинов ведет к активации сократительной деятельности матки, а также к спазму сосудов. Гиперпродукция простагландинов ПГF2a и ПГЕ2 обусловливает развитие комплексов вегетативных (тошнота, озноб, потливость, жидкий стул, частое мочеиспускание и др.), эмоционально-психических (раздражительность, депрессия, бессонница и др.) симптомов.

Механизмы возникновения боли при первичной дисменорее

ПД относят к синдромам центральной сенситизации (ЦС), общие клинические симптомы которых включают боль, усталость, нарушение сна и повышенную чувствительность к определенным стимулам, в том числе и болевым. Синдромы центральной сенситизации не являются психологической проблемой, как воспринимается многими врачами, а включают биологическую и психологическую сферу, как любое хроническое заболевание. В группу синдромов ЦС включают также синдром фибромиалгии, головную боль напряжения, мигрень, миофасциальный болевой синдром, комплексный регионарный болевой синдром, синдром раздраженной кишки, интерстициальный цистит. Центральная сенситизация это феномен, который проявляется увеличением ответов ноцицептивных нейронов центральной нервной системы в ответ на нормальные или подпороговые стимулы. Феномен ЦС был впервые описан ученым C.J. Woolf в 1983 г, и он предположил значимость феномена «центральной сенситизации» в патогенезе хронической боли. В одном из зарубежных исследований была выявлена повышенная чувствительность к различным стимулам в области, спины, живота и конечностей. Тактильная чувствительность у пациенток, страдающих первичной дисменореей, была в пределах нормы, а порог к холоду и давлению был повышен. Были проведены исследования глубокой мышечной болевой чувствительности у пациенток, страдающих ПД тяжелой степени тяжести. Так, была выявлена гипергалгезия в области распространения менструальной боли и на её периферии. Из этого следует, что повторяющийся ноцицептивный сигнал, поступающий в центральную нервную систему, может привести к повышенной чувствительности к болевым раздражителям.

Исследования нервной системы в течение последних 20 лет коллективно показали, что состояние хронической боли связано со стойкими изменениями в центральной нервной системе: анатомии, нейронных связей и химических взаимодействий. Эпидемиологические исследования подтверждают, что продолжительность болевого синдрома прогнозирует возможность развития хронической боли у пациента. В одном из исследований у пациенток, страдающих ВД и хронической тазовой болью было обнаружено уменьшение объема серого вещества в области таламуса. Данные изменения наблюдаются на протяжении всего менструального цикла, даже в том случае, когда пациентка не испытывает боль. Таким образом, можно предположить, что у пациенток, страдающих дисменореей средней и тяжелой степени тяжести, есть риск развития хронического болевого синдрома, что снижает качество жизни, и увеличивает риск развития психологических расстройств. У девушек (возраст 13-19 лет), страдающих первичной дисменореей, выявлен повышенный риск развития тревоги и депрессии. В одном из исследований у женщин, страдающих дисменореей, наблюдаются вегетососудистые расстройства, связанные с преобладанием симпатического тонуса. Выявленные вегетососудистые нарушения могут также играть определенную роль в формировании клинической симптоматики.

Клинические исследования также показали роль периферического фактора в формировании болевого синдрома у пациенток с первичной дисменореей. Периферический фактор может включать, как и функциональные нарушения опорно-двигательного аппарата (структур таза и пояснично-крестцовой области и др.), так и аномалии развития. К вариантам функциональных нарушений таза относят косой таз, скрученный таз, блокады крестцово-подвздошного сочленения, патологию связок таза. Среди девочек – подростков, страдающих ПД, были выявлены изменения со стороны позвоночника, которые были представлены сколиозом - 35% и нестабильностью в шейном отделе позвоночника-30%. Значительный регресс боли достигается после остеопатического лечения или мануальной терапии на позвоночнике у женщин с функциональными нарушениями в пояснично-крестцовом отделе. Исследования подтверждают, что существующая дисфункция в пояснично-крестцовом отделе позвоночника может вызвать соматовисцеральный рефлекс: рефлекторные нарушения в работе органов малого таза. Причиной тазовой боли во время менструации могут стать рефлекторные мышечно-тонические расстройства. В зарубежных исследованиях был подтвержден положительный эффект от иглоукалывания на миофасциальных триггерных зонах брюшного пресса у пациенток, страдающих ПД. Наиболее частой причиной тазовой боли является мышечно-тонический синдром мышц таза. Каждая из мышц таза может ответить рефлекторным напряжением в ответ на ирритацию различных тканей позвоночника, особенно при нарушениях тропизма суставов (L5-S1).

Остеопатический подход к лечению дисменории

Остеопатический подход к лечению дисменории основывается на поиске и устранении первичной причины дисменории, При сборе анамнеза должна быть найдена истинная причина первичной дисменореи. Например, признаки дисменореи могут появиться после падения, ортодонтического лечения, перенесенного стресса. Часто причиной первичной дисменореи является нарушение кровообращения в органах малого таза, феномен «скрученного таза», что является поводом для обращения к остеопату. Остеопат внимательно обследует таз и позвоночник, чтобы выявить дисфункцию суставов и обслуживающих их мышц. Следует помнить об иннервации матки и женских половых органов с учетом соответствующих сегментов спинного мозга и нервных корешков. Нервы вегетативной нервной системы образуют маточно-влагалищное сплетение. Поскольку сокращение гладких мышц зависит от симпатической иннервации матки, можно предположить, что этот механизм задействован при дисменорее, особенно при наличии соматической дисфункции или фасилитированного сегмента грудо-поясничного перехода. Парасимпатическая иннервация матки, отвечающая за функцию желез внутренней секреции, осуществляется по тазовым чревным нервам с уровня S2-S4 позвоночника. Данный уровень контролирует расслабление матки и расширение кровеносных сосудов. Обеспечение оптимального функционирования позвоночных сегментов может помочь сбалансировать подачу сигнала нервной системы ко всем органам малого таза. Также важно выявить наличие дисфункции со стороны самой матки и ее связок.

Одной из основных целей остеопатического лечения является увеличение лимфатического и венозного дренажа от органов малого таза и установления баланса нервной системы. Врач-остеопат может помочь в улучшении циркуляции крови и лимфатического /венозного дренажа из области таза путем:

  • обеспечения хорошей механики ребер, поясничного отдела позвоночника, грудного отдела позвоночника, крестцового отдела позвоночника, крестцово-подвздошных суставов, тазобедренных суставов и лобкового симфиза;
  • оптимизации функции тазового дна;
  • работы с нижней частью живота для избавления от любых ограничений соединительных тканей матки;
  • устранения любых двигательных ограничений шеи и головы для обеспечения хорошей эндокринной функции.

Таким образом, основываясь на базовых анатомических принципах, врач-остеопат может улучшить суставную механику, кровообращение и тазовую иннервацию. Улучшение функции маточной мышцы у женщин с первичной дисменореей может привести к снижению силы и частоты сокращений в период менструации, что приводит к уменьшению боли, которую испытывает женщина.

Заключение

ПД относится к группе широко распространенных клинических проблем, для решения которых необходимо тесное сотрудничество врача и пациента. Учитывая, что первичной дисменореей страдают четверть женщин репродуктивного возраста, важно, чтобы врачи получали необходимые знания о патофизиологии данного состояния. К факторам риска развития тяжелой степени дисменореи относят: ранний возраст менархе, состояние депрессии и тревожности, курение, предменструальный болевой синдром, положительный семейный анамнез. Симптомы первичной дисменореи не могут быть объяснены гинекологическими заболеваниями. Первичная дисменорея не является чисто биологическим феноменом, а имеет и психосоциальную природу.

Первичную дисменорею, согласно современным представлениям, можно рассматривать как психофизиологический феномен, который развивается в результате болевых раздражений при сниженной активности антиноцицептивных механизмов. Одним из основных механизмов развития боли является нарушения на уровне центральных отделов головного мозга. Это обусловлено снижением адаптационных механизмов на уровне таламуса и гипоталамуса, и усилением возбуждения ноцицептивной системы, что приводит к снижению порога болевой чувствительности. Клинические исследования также показали, что функциональные нарушения в пояснично-крестцовой области могут быть причиной формирования болевого синдрома и рефлекторных нарушений в работе органов малого таза. Представленные данные подтверждают важность междисциплинарного подхода к ведению пациенток с первичной дисменореей.

Список литературы

1. Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А. Дисменорея (в помощь практическому врачу) // Гинекология,- 2001.- Т. 6, №3
2. Berkley K.J., Primary Dysmenorrhea: An Urgent Mandate. PAIN: CLINICAL UPDATES. 2013.-№3.
3. Кулаков В. И., Прилепская В. Н. Практическая гинекология. М.// МЕДпресс-информ.- 2002.
4. Кох Л.И., Капилевич Л.В., Кологривов К.А., Федорова Т.В., Кошельская Е.В. Роль вегетососудистой дисфункции в патогенезе первичной дисменореи.// Бюллетень сибирской медицины.-2004.-№2.
5. Прилепская В. Н., Межевитинова Е. А. Дисменорея // Акушерство и гинекология.- 2000.-№6.-
6. Dawood M. Y. Primary dysmenorrhea. Advances in pathogenesis and management / M. Y. Dawood // Obstet. Gynecol. - 2006. - Vol. 108, № 2.
7. Roberts SC, Hodgkiss C, DiBenedetto A, Lee E. Managing dysmenorrhea in young women. Nurse Pract.- 2012.- Vol.37.
8. Серов В.Н. Дисменорея. Вопросы диагностики и терапии: материалы симпозиума 2-го Всероссийского форума “Мать и дитя”. М.,2000.
9. Есин Р. Г., Есин О. Р., Мухаметова Э. Р., Лотфуллина Н. З. Синдромы центральной сенситизации  Неврологический вестник им. В. М. Бехтерева. - Казань, 2013. - Том 45, Выпуск 3.
10. Яхно Н.Н. Боль: руководство для врачей и студентов. М.: МЕДпресс-информ, 2009.
11. IASP Taxonomy [электронный ресурс]. URL: http:// www.iasp-pain.org/Content/NavigationMenu/ GeneralResource Links/ PainDefinitions/default.htm (дата обращения 01.12.2012)
12. Hapidou E.G., De Catanzaro D. Sensitivity to cold ressor pain in dysmenorrheic and non-dysmenorrheic women as a function of menstrual cycle phase. Pain. -1988. - № 34.
13. Giamberardino M.A., Berkley K.J., Iezzi S. et al. Pain threshold variations in somatic wall tissues as a function of menstrual cycle,segmental site, and tissue depth in non-dysmenorrheic women, dysmenorrheic women, andomen. Pain. 1997. № 71.
14. Bajaj P, Bajaj P, Madsen H, Arendt-Nielsen L. A comparison of modality specific somatosensory changes during menstruation in dysmenorrheic and nondysmenorrheic women. Clin J Pain 2002.-№18.
15. Iacovides S, Baker FC, Avidon I, Bentley A. Women with dysmenorrheal are hypersensitive to experimental deep muscle pain across the menstrual cycle. J Pain 2013; Epub Jun 12.
16. As-Sanie S, Harris RE, Napadow V, Kim J, Neshewat G, Kairys A, Williams D, Clauw DJ, Schmidt-Wilcke T. Changes in regional gray matter volume in women with chronic pelvic pain: a voxel-based morphometry study. Pain 2012. 153.-Р.1006–14.
17. Hunter J. Medical history and chronic pain. Clin J Pain 2001.
18. Balık G.,Ustüner I,Kağıtcı M, Sahin F.K. Is there a relationship between mood disorders and dysmenorrhea? J Pediatr Adolesc Gynecol. 2014 Dec; 27(6):371-4
19. Latthe P,Mignini L,Gray R, Hills R, Khan K. Factors predisposing women to chronic pelvic pain: systematic review. BMJ. 2006 Apr 1;332(7544).
20. Lijec Vjesn. Dysmenorrhea induced by lumbosacral spine disorders. Pathogenesis, diagnosis and therapy with special emphasis on spinal manipulative therapy.-2009 Sep-Oct;131(9-10).
21.  Harel Z. Dysmenorrhea in adolescents and young adults: etiology and management // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol.- 2006.- Vol. 19 (6).
22. Chae Y., Kim H.Y., Lee H.J. et al. The alteration of pain sensitivity at disease-specific acupuncture points in premenstrual syndrome // J. Physiol. Sci. 2007. Vol. 57, № 2.
23. Mahbobeh Faramarzi, Hajar Salmalian Association of Psychologic and Nonpsychologic Factors With Primary Dysmenorrhea// Iran Red Crescent Med J. 2014.- 16(8): e16307
24. Уварова Е.В., Гайнова И.Г.Дисменорея у подростков // Практическая гинекология (клинические лекции), М., «Мед–пресс».2006.
25. Кацнельсон Ю.В., Нотова С.В., Болдырева Т.А. Особенности системы отношений у девушек с дисменореей // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 2–1.
26. Мосолов К.В., Осин А.Я., Ишпахтин Ю.И. Клиническая характеристика девочек и девушек с первичной дисменореей// Успехи современного естествознания. – 2004. – № 10
27. Хроническая тазовая боль: под ред. А.Н. Беловой, В.Н. Крупина. -М.: Антидор, 2007.
28. Chan W.Y., Dawood M.Y., Fuchs F. Relief of dysmenorrhea with the prostaglandin synthetase inhibitor ibuprofen: effect of prostaglandin levels in menstrual fluid. Am J Obstet Gynecol 1979; 135:102.
29. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Практическая гинекология. М.:МИА,2009.
30. Моцная О.В. Особенности клинического течения и оптимизация подходов к лечению первичной дисменореи на фоне недифференцированной дисплазии соединительной у девочек-подростков: Автореф. дис. канд. мед. наук. — Санкт-Петербург, 2012.
31. Кадурина Т.И., Горбунова В.Н. Современные представления о дисплазии соединительной ткани у детей // Казанский медицинский журнал.- 2007.-Т. 88, № 5.
32. Huang Q.M., Liu L. Wet needling of myofascial trigger points in abdominal muscles for treatment of primary dysmenorrhea. Acupunct Med. 2014 Aug.- Vol.32, №4.
33. Чушков Ю.В. Лечение дисменореи: Современные возможности применения нестероидных противовоспалительных средств//Фарматека.-2011.-№13.
34. Есин Р.Г. , Есин О.Р. , Мухаметова Э.Р. , Лотфуллина Н.З. Синдромы центральной сенситизации//Неврологический вестник им. В.М. Бехтерева.-2013. - Т. XLV, вып. 3.
35. Татарчук Т.Ф., Сольский Я.П. Эндокринная гинекология. Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины. — К.: Заповг, 2003.
36. Хашукоева А.З.,  Хлынова С.А., М.В.,  Нариманова М.Р. Нестероидные противовоспалительные средства в лечении первичной дисменореи//Лечащий врач.-2014.-№3.
37. Якушевская О.В., Ревазова З.В. Микродозированные оральные контрацептивы в терапии дисменореи//Акушерство, гинекология" РМЖ.-2014.-№1.
38. Виноградова О.П. Воспалительные заболевания органов малого таза с позиции синдрома системного воспалительного ответа: диссертация доктора медицинских наук: 14.01.01 / Виноградова Ольга Павловна;[Место защиты: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации].- Волгоград, 204.
39. Кологривов К.А. Роль сосудистого фактора в патогенезе первичной дисменореи: Автореф. дис. канд. мед. наук. — Томск, 2004.