невропатолог, невролог
педиатр
массажист
детский ортопед
остеопат
Программы Пациенты Новости Контакты Сотрудничество Статьи
В центре Неонатус Санус разрабатывается программа для новорожденных.
За справками обращайтесь по телефону:
(812) 327-7645
(921) 934-7478
Медицинский Центр «Neonatus Sanus» - это семейная клиника в Санкт-Петербурге. Наша специализация - реабилитация новорожденных, лечение детей, подростков и взрослых. «Neonatus Sanus» в переводе с латинского языка означает «Здоровье с рождения». Центр является клиникой остеопатической медицины. В клинике ведут прием педиатры, неонатологи, детские невропатологи, ортопеды, массажисты и остеопаты.
здоровье с рождения

Клиническая картина и результаты лечения врожденной мышечной кривошеи у детей младенческого возраста. Исследование 96 больных

Torticollis означает по-латыни «кривая шея», эта патология была впервые описана в 1912 году, как «деформация, врожденная или приобретенная, характеризующаяся наклоном головы в одну сторону и поворотом в другую». Диагностика и лечение кривошеи у новорожденных считается одной из трудных и нерешенных проблем ортопедии-травматологии детского возраста. Среди ортопедических заболеваний только мышечная кривошея у детей занимает третье место. Термин «врожденная мышечная кривошея» использовался разными исследователями для обозначения деформации шеи, предполагающей в первую очередь укорочение грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выявляемое при рождении или сразу после него. Это должно четко дифференцироваться от многих других врожденных и приобретенных форм кривошеи, как врожденные аномалии развития позвонков шейного отдела позвоночника, посттравматические повреждения и воспаления прилегающих структур, новообразования и всевозможные типы структуральных и функциональных неврологических нарушений. У маленьких детей с кривошеей голова характерно наклонена в сторону пораженной мышцы и ротирована в противоположную сторону. Во многих случаях на пораженной мышце можно пальпировать опухолевидное образование. Могут также иметься асимметрия черепа и лица или плагиоцефалия. Хотя и выдвигались различные теории, истинная этиология кривошеи остается неясной. По данным литературы существует мнение о травматическом повреждении в родах не только грудино-ключично-сосцевидной мышцы, но и шейного отдела позвоночника. Возможной причиной считалось неправильное внутриутробное положение. Также – наследственная, нейрогенная и инфекционная теория.

Далее, Macdonald разделил врожденную мышечную кривошею (ВМК) на группу грудино-ключично-сосцевидной опухоли (ГСО) и группу с натяжением грудино-ключично-сосцевидной мышцы (ГКСМ), но с отсутствием клинической «опухоли» как при мышечной кривошее (МК). Постуральная кривошея (ПК) применялась для описания врожденной кривошеи со всеми клиническими признаками кривошеи, но при отсутствии натяжения и опухоли ГСО. Однако различение ПК от ВМК в литературе не было сделано четко, и во многих контингентах больных термин ВМК включает в себя все эти 3 группы. Для облегчения сравнений с данными из литературы такое синонимичное описание было принято для данного исследования.

По данным литературы, частота кривошеи варьируется от 0,3 до 1,9%. Лечение предполагает наблюдение, применение ортозов, программу активных упражнений на дому, мягкое мануальное растяжение, физиотерапию и различные виды хирургических вмешательств. Имеется ряд характерных проблем, с которым сталкиваются при обзоре литературы за последние 100 лет.

Настоящее исследование является проспективным исследованием пациентов с ВМК, наблюдавшихся в одном центре в течение 4 лет при стандартной системе записей в историях болезней и оценочной методологии. Главной целью было определение клинических характеристик и характеристик ВМК у детей младенческого возраста, поступивших в возрасте до года при использовании стандартной классификации и методов оценки, и использование этого как основы для анализа результатов четко обозначенного лечения. Независимо от причин мы классифицировали пациентов по группам на основании УЗИ грудино-ключично-сосцевидных мышц и клинических данных, а затем сравнивали их друг с другом. Целью являлось определение ранних прогностических факторов с помощью УЗИ и клинического подхода и предупреждение развития деформации благодаря раннему остеопатическому лечению.

Материал и методы.

В исследование включены все пациенты в возрасте до года с кривошеей, леченные в нашем центре с 2005 по 2009 г.г. Диагноз кривошея ставили по клиническому выявлению опухоли или по дефициту пассивной ротации шеи в сочетании с укорочением или напряжением ГКСМ. Данные включали историю родов, гестацию, возраст при постановке диагноза, пол, имеющиеся симптомы, полученные изображения, метод лечения, информацию о посещениях врачей и окончательный результат (полное излечение, неполное излечение или деформация). Пациенты с кривошеей иного происхождения – врожденные аномалии шейного отдела, смазматическая кривошея и другие формы нейрогенной, глазной и органической кривошеи – были исключены из исследования.

Наш протокол остеопатического лечения кривошеи применялся ко всем пациентам. Все пациенты постоянно наблюдались в клинике в начале лечения раз в неделю, во время лечения раз в месяц и через регулярные интервалы вплоть до окончательной оценки результатов. После первой консультации выполняли УЗИ головного мозга, тб суставов и шейного отдела. В нашей клинике проводилось остеопатическое лечение, которое было направлено на улучшение иннервации, кровоснабжения шейного отдела позвоночника и его мышц. После курса лечения группе пациентов с ГСО был рекомендован массаж.

Делались попытки УЗИ измерений при ВМК. Это были попытки непосредственного измерения размера опухоли и соотношения массы к мышце. Все измерения проводились на пораженной и на здоровой стороне. Записывались качественные характеристики структуры эха ГКСМ, в т.ч. эхогенность, однородность, линейность и направленность мышечных волокон, возможные разрывы или кальцификация, а также подвижность массы.

ВМК была классифицирована на две следующие группы на основании УЗИ и клинических данных: 1) группа грудинно-сосцевидной опухоли (ГСО) с четким наличием клинически пальпируемой опухоли в ГКСМ при любой УЗИ картине; 2) группа постуральной кривошеи – без пальпируемой опухоли и при нормальной ультразвуковой картине грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Все эти случаи кривошеи были также подразделены на возрастные группы. Для демографического и эпидемиологического исследования время поступления пациентов было разделено на тех, которые поступили в возрасте 0-6 недель и возрасте 6-24 недель.

Оценка результатов была следующей: полное восстановление считалось полным излечением; неполное излечение означало, что родители признавали наличие некоторых косметических или патологических дефектов.

Результаты

За период с 2005 по 2009 г.г. проанализировано 96 пациентов (56% девочек и 44% мальчиков). Средний период наблюдения 16 +/- 9,4 мес., от 1 до 3 лет. Средний период гестации 39 недель. Средний вес при рождении 3,2 кг, от 1,2 до 4,5 кг.

61% поступил в клинику в течение 6 недель после рождения, другие 39% - от 6 до 24 недель.

Риск повреждения в родовом канале или венозной закупорки ГКСМ при осложненных родах имелся у 49% пациентов. 7% - через кесарево сечение, 44% - спонтанные роды без осложнений.

Дисплазия тазобедренного сустава, плагиоцефалия и лицевая асимметрия отмечались соответственно в 5,7, 27 и 19%. Случаи паралича плечевого сплетения на той же стороне в группе ГСО – 5,4%. УЗИ головного мозга не показала серьезных аномалий.

Окончательный результат обозначался как «полное излечение» и «неполное излечение». Из 96 пациентов с ВМК у 90 (94%) было полное излечение; у остальных 6 была остаточная деформация.

Дискуссия

Этиология неонатальной кривошеи неясна. Некоторые авторы полагают, что патология развивается до рождения и связана с генетическими или внутриутробными нарушениями. Другие считают, что происходит повреждение ГКСМ при осложненных родах, приводящее к кровотечению и образованию гематомы с последующим фиброзом и контрактурой мышцы. Обе теории имеют подтверждение, т.к. у детей с ВМК отмечается более высокая частота ягодичного предлежания, чем в основной популяции (17-40% против 1,5-7%), а частота родовой травмы выше у детей с ВМК, чем у всех детей (22-42% против 3-15%). Настоящая работа не дает какой-либо новой информации по данному вопросу, т.к. она ретроспективна, и дородовая история не собрана в достаточной мере. Мы думаем, что оба этиологических фактора могли бы иметь свое действие в описанных нами случаях.

Во-первых, в данной работе использовалась основанная на УЗИ классификация, по которой ВМК подразделялась на две группы: группа ГСО и группа ПК. В данном материале ГСО характеризовалась более ранним обращением к врачу, более высокой частотой ягодичного предлежания, вакуумным извлечением, применением щипцов и частотой дисплазии тб сустава. Соотношение спонтанных родов и кесарева сечения в группе ПК было более высоким, чем в группе ГСО. Когда же пациентов подразделяли по возрасту поступления в клинику на раннюю группу (0-6 недель) и старшую группу (6-24 недели), то в старшей группе родовая травма и сопутствующие аномалии были гораздо чаще, чем в младшей. В ранней группе ПК число больных невелико по сравнению с другими, но у этих пациентов нет в истории родовых травм, и результаты у них были отличные. В старшей группе ПК, история родовой травмы была реже, чем история родовой травмы за тот же период в группе ГСО. В старшей группе ГСО история родовой травмы была более частой, чем во всей группе ГСО. Эти данные указывают, что их травмы были более тяжелыми, чем травмы отдельных пациентов в других группах.

Это исследование является уникальным и отличается от прежних тем, что пациенты были подразделены по группам на основании УЗИ и клинических обследований. Кроме того, в иных работах представлены больные в возрасте поступления старше 6 недель, что могло бы у них изменить патологическую картину УЗ изображений, и стало бы непригодным для классификации на основе УЗИ, т.к. умеренная форма поражения ГКСМ могла бы зажить за это время и затем эти пациенты были бы ошибочно перенесены в группу ПК. По этой причине мы стараемся оценивать пациентов в возрасте до 6 недель.

В результате остеопатического лечения в данном клиническом материале по сравнению с другими работами были гораздо лучшие общие результаты. Это может объясняться тем фактом, что большинство пациентов поступило в клинику в возрасте до 6 недель, и остеопатическое лечение было начато рано.

Заключение

С учетом родовой истории, клинического диагноза и наличия опухолевидной массы с помощью УЗИ обследования можно предсказать хороший результат. ПК и ВМК включают в себя спектр одних и тех же мышечных нарушений, и степень тяжести может определяться именно этими нарушениями. В данной работе было показано, что у пациентов, поступивших в возрасте до 6 недель и при отсутствии опухолевидной массы, прогноз отличный. Однако если мышечное утолщение имеется в возрасте старше 6 недель, необходим тщательный мониторинг пациентов на предмет вторичных деформаций и устойчивой кривошеи.