невропатолог, невролог
педиатр
массажист
детский ортопед
остеопат
Программы Пациенты Новости Контакты Сотрудничество Статьи
В центре Неонатус Санус разрабатывается программа для новорожденных.
За справками обращайтесь по телефону:
(812) 327-7645
(921) 934-7478
Медицинский Центр «Neonatus Sanus» - это семейная клиника в Санкт-Петербурге. Наша специализация - реабилитация новорожденных, лечение детей, подростков и взрослых. «Neonatus Sanus» в переводе с латинского языка означает «Здоровье с рождения». Центр является клиникой остеопатической медицины. В клинике ведут прием педиатры, неонатологи, детские невропатологи, ортопеды, массажисты и остеопаты.
здоровье с рождения

Остеопатическая реабилитация больных, перенесших ишемический инсульт. Исследование результативности

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования.

Нарушения мозгового кровообращения (НМК) являются одной из наиболее частых причин инвалидности и смертности среди населения. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно регистрируется 100-300 случаев инсульта на каждые 100 000 населения. В России этот показатель составляет 250-300 инсультов среди городского населения и 170 – среди сельского населения (Шмидт Е. В., Максимчук Г. А., 1976; Фрейгин В. Л., 1996 г.). Ежегодно в России происходит более 400 тыс. инсультов в год. Смертность при инсульте довольно высока: из 100 больных в остром периоде инсульта умирает 35-40 человек (Варакин Ю. А., 1996). В Европе примерно 220 инсультов в год на 100 000 населения. При этом: первичные инсульты составляют в среднем 114 случаев на 100 000 в год (Terent А., 1993). Первичные инсульты составляют в среднем 75%, повторные – около 25% всех случаев инсульта (Terent А., 1993). После 45 лет каждое десятилетие число инсультов в соответствующей возрастной группе удваивается (Duken М. L., 1984).

Инсульт нередко оставляет после себя тяжелые последствия в виде двигательных, речевых и иных нарушений, значительно инвалидизируя больных. По данным европейских исследователей на каждые 100 000 населения приходится 600 больных с последствиями инсульта, из них 360 (т.е. 60%) являются инвалидами (Standart in neurological rehabilitation, 1997).

Цель исследования.

Оценить эффективность остеопатического лечения в поздний восстановительный период больных, перенесших ишемический инсульт.

Задачи исследования.

  1. Выделить ведущие остеопатические дисфункции, требующие коррекции в реабилитационном периоде.
  2. Обосновать необходимость и целесообразность применения остепатического лечения в реабилитационном периоде больных, перенесших ишемический инсульт.
  3. По результатам комплексного обследования пациентов, перенесших ишемический инсульт, оценить эффективность реабилитации основной группы и контрольной группы.
  4. Оценить динамику показателей ультразвуковой допплерографии, компьютерной стабилометрии и психологического тестирования после проведения остеопатического лечения в основной и контрольной группах.
  5. Провести сравнительную оценку субъективного состояния пациентов и частоту встречающейся сопутствующей патологии.
  6. Разработать практические рекомендации по реабилитации пациентов после ишемического инсульта.

Глава 1. Материалы и методы исследования.

1.1. Характеристика обследованных лиц.

Работа проведена на базе поликлинического отделения №2 поликлиники №3 г. С-Петербурга с 2009 по 2010 г. В обследовании принимали лица мужского и женского пола в возрасте от 50 до 66 лет, имеющие в анамнезе перенесенные один или несколько мозговых инсультов. Средний возраст - 58 лет у мужчин и 60 лет у женщин. Общее количество пациентов 24 из них 18 мужчин и 6 женщин.

Были выделены две группы пациентов:

  1. Основная группа – пациенты которым проводилось комплексное лечение, включающее медикаментозную терапию сопутствующей патологии и остеопатическое лечение - 12 человек, из них 9 мужчин и 3 женщины. В течении 1 – 2 месяцев получали от 4 до 8 сеансов лечения.
  2. Контрольная группа – пациенты, получавшие общепринятое лечение лечение, включающее терапию сопутствующей паталогии, лечебную физкультуру, массаж, сосудистомозговые, ноотропные препараты – 12 человек из них 9 мужчин и 3 женщины.

В обеих группах проводилось клиническое обследование, инструментальное обследование с помощью компьютерной стабилометрии, ультразвуковой допплерографии магистральных сосудов головы и шеи, а также психологическое обследование. Все пациенты обследовались неврологом и другими специалистами, так как они имели органическую неврологическую патологию и сопутствующие заболевания.

Критерием включения в группы был перенесенный инсульт легкой и средней степени тяжести в течение позднего восстановительного периода, пациенты сами себя обслуживали и ходили самостоятельно. Критериями исключения были заболевания: опухоли, эпилепсия, психические заболевания, курение, алкоголизм.

По степени выраженности неврологических признаков пациенты распределились следующим образом (табл. 1).

Таблица 1.
Распределение пациентов по степени выраженности неврологических признаков:

Неврологические признаки Основная группа Контрольная группа
До лечения После лечения До лечения После лечения
Наличие парезов 4 2 5 5
Бульбарные нарушения 3 1 3 3
Вестибуло-атактические расстройства 12 8 12 10

1.2. Методы исследования.

В данном исследовании использовались следующие обследования:

  1. Классическое неврологическое обследование с использованием стандартных методик.
  2. Остеопатическое обследование: флексионные тесты стоя и сидя, тесты подвижности позвоночно-двигательных сегментов во всех отделах позвоночника, тесты подвижности сегментов верхних и нижних конечностей, тест фасции шеи, тестирование краниосакральной системы с определением КСР, остеопатическое обследование органов грудной и брюшной полостей, тестирование грудобрюшной диафрагмы.
  3. Клиническое постуральное обследование: оценивалось положение тела относительно вертикали Баре в сагиттальной и фронтальной плоскости для определения типа поражения постуральной системы и нарушения осанки; проводились тест ротаторов, флексионный тест больших пальцев (с целью выявления мышечной асимметрии паравертебральных мышц), проба Ромберга (для оценки устойчивости), фиксировалось наличие нистагма.
  4. Дополнительные методы обследования: стабилометрия (для оценки функции равновесия); ультразвуковая допплерография магистральных сосудов головы и шейного отдела (для оценки динамики показателей кровотока артериальной и венозной систем); психологические тесты и опросники.

Обследование пациентов проводилось классическими методиками, принятыми в современной медицине.

1.3. Методы применяемого лечения.

В контрольной группе испытуемых применялись методы аллопатической медицины. К ним относились: лечебная физкультура, массаж пораженных конечностей, базовая медикаментозная терапия сопутствующей патологии, вазоактивные медикаментозные препараты, направленные на восстановление мозгового кровотока в зоне нарушенной васкуляризации, такие как кавинтон, пентоксифиллин, бетасерк; применялись ноотропные препараты: ноотропил, пирацетам, глиатилин, фенотропил.

В основной группе применялось комплексное лечение: базовая медикаментозная терапия сопутствующей патологии и методы остеопатического лечения, т. е. исключались мозговые препараты, лечебная физкультура и массаж.

Основными лечебными целями у больных основной группы были:

  1. Снятие компрессии черепа;
  2. Устранение внутрикостных повреждений костей черепа;
  3. Восстановление подвижности костных швов черепа;
  4. Улучшение мозгового кровотока;
  5. Улучшение венозного оттока из полости черепа;
  6. Уравновеншивание основных диафрагм тела;
  7. Коррекция висцеральной системы.

1.4 Оценка результатов исследования.

Оценка результатов исследования проводилась по абсолютным значениям изучаемых параметров, количеству пациентов с обнаруженным признаком до и после лечения. Оценка статистистической значимости различия осуществлялась по t-критерию Стьюдента для связанных выборок.

Глава 2. Результаты исследований.

2.1. Структура выявленной патологии обследованных пациентов, перенесших ишемический инсульт.

Анализ сопутствующей патологии пациентов, перенесших ОНМК, в исследуемых группах показал, что в основе ишемического инсульта лежит нарушение мозгового кровообращения и состояния, к нему приводящие. Наиболее часто встречающейся сопутствующей патологией в основной группе, является ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь (4 человека – 34%, одинаково встречается как у мужчин, так и у женщин по 17%). Из них двое мужчин и одна женщина перенесли инсульт легкой степени, одна женщина – инсульт средней степени тяжести. Пациенты после легкого инсульта имели менее выраженную неврологическую симптоматику, были компенсированы, ходили самостоятельно. Пациенты после инсульта средней степени тяжести имели более выраженную неврологическую симптоматику, были менее компенсированы, передвигались с трудом и с помощью сопровождающих их лиц.

Вторую группу составили пациенты с сопутствующей патологией сахарный диабет, третью группу – пациенты с последствиями хирургических операций в анамнезе (одинаковое процентное соотношение по 3 пациента (25%) см. табл. 2). Все пациенты также имели сосудистую патологию головного мозга, сердца, ГБ, дегенеративно-дистрофические изменения межпозвонковых дисков и связочного аппарата позвонков.

Таблица 2.
Распределение пациентов по выявленной патологии в обследованных группах:

Группы пациентов Основная группа Контрольная группа
Нозологические формы Мужчины, чел. Женщины, чел. Мужчины, чел. Женщины, чел.
Ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь 2 (17%) 2 (17%) 2 (17%)
ИБС, ГБ, сахарный диабет 3 (25%) 1 (8%) 1 (8%)
ИБС, ГБ, хирургические операции в анамнезе 3 (25%) 5 (43%) 1 (8%)
ИБС, ГБ, бронхиальная астма,хирургические операции в анамнезе 1 (8%)
ИБС, ГБ, бронхиальная астма, сахарный диабет 1 (8%)
ИБС, ГБ, бронхиальная астма, повторные ЗЧМТ в анамнезе 1 (8%)
ИБС, ГБ, повторные ЗЧМТ в анамнезе 1 (8%)

2.2. Остеопатические дисфункции.

Основными остеопатическими дисфункциями являлись: выраженная компрессия черепа, внутрикостные повреждения затылочной, клиновидной, височной костей, ограничение подвижности этих костей и швов, латеральный стрейн СБС. Практически у всех пациентов была ограничена амплитуда кранио-сакрального ритма (КСР), снижена его частота и сила, ограничено движение грудной диафрагмы, грудины, грудного и нижнегрудного отделов позвоночного столба, ограничения дееспособности печени, нарушения постурального равновесия (см. табл. 3,4). КРИ практически не определялся у пациентов перенесших средней степени тяжести инсульт. В результате остеопатического обследования выявлена закономерность локализации очага нарушения мозгового кровообращения и внутрикостных повреждений костей черепа с их ограничением.

Таблица 3.
Динамика остеопатических дисфункций черепа

Остепатические дисфункции Основная группа Контрольная группа
до лечения после лечения до лечения После Лечения
Компрессия черепа 8 (67%) 3 (25%) 7 (58%) 7 (58%)
Латеральный стрейн 4 (33%) 1 (8%) 5 (42%) 4 (33%)

Таблица 4.
Динамика RAF черепа

RAF Основная группа Контрольная группа
до после до После
A-амплитуда среднее значение 1 2,1 1 1,2
F- сила среднее значение 1 1,9 1 1,2
R-ритм среднее значение 4 4,6 4 4,2

Локализация ОНМК распределялась в основном в соответствии с внутрикостными повреждениями костей черепа. Практически у всех пациентов как основной, так и контрольной групп имелись внутрикостные повреждения затылочной кости. Далее, в зависимости от локализации очага поражения головного мозга, выявились внутрикостные повреждения височной и клиновидной костей с гомолатеральной стороны. Несмотря на остеопатическое лечение, не всем пациентам основной группы удалось устранить внутрикостные повреждения. У пациентов контрольной группы наличие внутрикостных дисфункций не изменилось.

Изменения также произошли в постуральной системе в остеопатической группе. До начала лечения 75% пациентов имели передний постуральный тип, 25% - задний тип. После проведенного остеопатического лечения у 58% пациентов отмечалось уменьшение переднего постурального типа и у 25% - уменьшение заднего постурального типа. В контрольной группе после лечения изменений не было.

В группе пациентов, получавших остеопатическое лечение, выявлено улучшение показателей кранио-сакрального ритма. А именно: увеличение среднего показателя частоты ритма составило в среднем с 4 до 4,6 в минуту; в то время, как в контрольной группе изменения этого показателя были с 4 до 4,2. Кроме этого, также улучшились показатели амплитуды (А) и силы (F) в остеопатической группе. Контрольная группа не показала значимых изменений этих показателей до и после проведенного лечения.

2.3. Результаты ультразвуковой допплерографии магистральных сосудов головы и шейного отдела.

По результатам ультразвуковой допплерографии отмечается положительная динамика показателей у пациентов основной группы: увеличилась линейная скорость кровотока по позвоночным артериям и передним мозговым артериям, уменьшился коэффициент асимметрии кровотока, улучшился венозный отток. У пациентов контрольной группы изменения показателей были статистически незначимыми или с небольшой отрицательной динамикой.

2.4. Результаты компьютерной стабилометрии.

По данным компьютерной стабилометрии имеется возможность оценки как асимметрии постурального тонуса, так и функции равновесия тела.

Оценка функции равновесия тела

Оценка функции равновесия тела проводилась по площади статокинезиграммы, качеству функции равновесия, средней линейной и угловой скорости перемещения ЦД. Эти показатели анализировались при открытых и закрытых глазах, а также при закрытых глазах на мягкой прокладке (плантарная проба).

Если у лиц основной группы, которым проводилось остеопатическое лечение, качество функции равновесия улучшилось при всех трёх пробах, то у пациентов контрольной группы, которым проводилось традиционное лечение, улучшение качества функции равновесия отмечено только при закрытых глазах и при плантарной пробе. При открытых глазах наблюдалось ухудшение качества функции равновесия.

У пациентов основной группы, которым проводилось остеопатическое лечение, отмечено уменьшение линейной скорости перемещения ЦД отмечено во всех тёх пробах. У лиц контрольной группы, которым проводилось традиционное лечение, уменьшение линейной скорости перемещения ЦД наблюдалось только при закрытых глазах. При открытых глазах и при плантарной пробе линейная скорость после лечения увеличилась.

РЕЗЮМЕ

Признаком нормализации постурального тонуса является уменьшение отклонения центра давления во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Такой эффект наблюдался только у пациентов основной группы, которым проводилось остеопатическое лечение. У пациентов контрольной группы наблюдались противоположные эффекты в различных пробах и в какой-либо одной из плоскостей. Признаками улучшения равновесия тела являются уменьшение площади статокинезиграммы, увеличение показателя качества функции равновесия, уменьшение линейной скорости перемещения ЦД и увеличение угловой скорости перемещения ЦД.

У пациентов основной группы, которым проводилось остеопатическое лечение, все эти признаки во всех трёх пробах изменялись указанным выше образом и однозначно свидетельствовали об улучшении функции равновесия тела. У пациентов контрольной группы, которым проводилось традиционное лечение, были и противоположно направленные изменения стабилометрических показателей в ряде проб.

В целом, можно заключить, что у пациентов обеих групп отмечено улучшение постурального тонуса и функции равновесия тела, но более убедительный и однозначный результат был получен у лиц основной группы, которым проводилось остеопатическое лечение.

2.5. Данные психологических тестов.

Результаты психологических тестов показали, что в основной группе реактивная тревожность (РТ) соответствовала повышенному уровню, после лечения – оптимальному. Личностная тревожность (ЛТ) соответствовала до лечения чрезмерно высокому уровню, после лечения – повышенному уровню. До лечения отмечалось неудовлетворительное субъективное самочувствие, после лечения – удовлетворительное. Также отмечалось в основной группе уменьшение выраженности астении. В контрольной группе было без изменений.

В основной группе отмечалось улучшение значений показателей качества жизни по шкале физического компонента здоровья (ФФ,Б) и психологического компонента (РЭФ, СФ, ПЗ). В контрольной группе без изменений.

По результатам социологической анкеты отмечалось уменьшение жалоб на состояние здоровья лиц основной группы после остеопатического лечения, в контрольной группе динамика менее выражена. Пациенты в основном предъявляли жалобы на повышенную утомляемость, раздражительность, снижение работоспособности, нарушение сна. Факторы, которые оказывали большее влияние на обострение заболевания были отрицательные эмоции, физические нагрузки, психоэмоциональный стресс.

2.6. Данные субъективной оценки самочувствия.

Сравнение пациентов основной и контрольной групп проводилось по 3-х бальной шкале до лечения и после него, 1 балл – минимальная оценка, выставлялась всем лицам до лечения, максимальное количество жалоб, 2 балла – средняя оценка, улучшение общего самочувствия, жалобы менее выражены, 3 балла – максимальная оценка, минимальное количество жалоб. Пациенты основной группы не принимали медикаментозных препаратов для улучшения мозгового кровообращения и ноотропных препаратов, терапия сопутствующей патологии проводилась в плановом порядке. Пациенты контрольной группы получали только медикаментозное лечение. После проведенного лечения в основной группе больше пациентов отмечало улучшение самочувствия чем в контрольной, как видно из табл. 5.

Таблица 5.
Динамика субъективной оценки самочувствия

Субъективная оценка Основная группа Контрольная группа
До лечения После лечения До лечения После лечения
1 балл 12 2 12 10
2 балла 8 2
3 балла 2 0

ВЫВОДЫ:

  1. При остеопатическом обследовании выявлены ведущие остеопатические дисфункции: внутрикостные повреждения затылочной, клиновидной, височной костей, что вызвало ограничение поврежденной кости, выраженная компрессия черепа, латеральный стрейн. Данные дисфункции явились причиной нарушения функционирования кранио-сакральной системы, приведшее к нарушению мотильности головного мозга, что при наличии других остеопатических дисфункций могли быть способствующим фактором возникновения инсульта.
  2. Остеопатическое лечение в комплексе с традиционным лечением более эффективнее, чем общепринятая схема восстановительного лечения, это доказано результатами компьютерной стабилометрии, ультразвуковой допплерографии магистральных сосудов головы и шеи, психологического тестирования.
  3. Преимуществом остеопатического воздействия является его непосредственное влияние на патогенетические звенья процесса; устранение компрессии черепа и внутрикостных повреждений, гармонизация состояния центральной и периферической нервной систем; гармонизация постуральной систем; задействование многих других функциональных систем организма с улучшением их функционирования; отсутствие отрицательных побочных явлений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

  1. Необходимо использовать остеопатическое лечение в поздний реабилитационный период больных, перенесших ишемический инсульт.
  2. Контроль эффективности лечения следует осуществлять с помощью остеопатических, постуральных тестов и объективных методов исследования равновесия тела и мозгового кровотока: компьютерной стабилометрии и ультразвуковой допплерографии.
  3. В комплексной оценке состояния пациентов, перенесших ишемический инсульт, целесообразно учитывать их психологический статус.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В ходе проведения настоящего исследования была доказана большая эффективность остеопатического лечения в комплексе с традиционным лечением, чем общепринятая неврологическая схема лечения пациентов, перенесших ишемический инсульт, в позднем реабилитационном периоде.

Основными факторами, вызывающими ишемический инсульт обследованных пациентов, являлось острое нарушение мозгового кровообращения вследствие:

  • атеросклероза сосудов головного мозга;
  • гипертонической болезни;
  • ишемической болезни сердца;
  • остеохондроза шейного отдела позвоночника с явлениями вертебрально-базилярной недостаточности;
  • закрытых черепно-мозговых травм в анамнезе;
  • сахарного диабета;
  • бронхиальной астмы;
  • постуральных нарушений, фиксирующих и/или усиливающих вышеописанные состояния;
  • нарушений функций вегетативной нервной системы в виде выраженного вегетативного синдрома.

Выявлены следующие остеопатические дисфункции:

  1. компрессия сфено-базилярного синхондроза, латеральный стрейн;
  2. внутрикостные повреждения затылочной, клиновидной, височной костей;
  3. ограничение мобильности верхней грудной апертуры, грудной и тазовой диафрагм;
  4. дисфункция печени и другие висцеральные дисфункции;
  5. структуральные дисфункции шейного отдела позвоночника и краниоверотебральной области, грудного и нижнегрудного отдела.

Все пациенты имели остеопатические дисфункции и постуральные нарушения. Для пациентов как основной, так и контрольной групп были характерны компрессия черепа и патологическая дисфункция СБС – латеральный стрейн, внутрикостные повреждения костей черепа. Также была выявлена закономерность соответствия внутрикостных повреждений костей черепа и вследствия этого выраженного нарушения кинетики этих костей и локализации очага острого нарушения мозгового кровообращения вещества головного мозга. Практически все больные имели ограничение мобильности основных диафрагм тела.

При постуральном обследовании выявлено, что все обследованные пациенты имели ассиметрию мышечного тонуса; чаще отмечался передний постуральный тип, реже – задний тип; подавляющее большинство дисфункций были нисходящего типа.

После проведенного лечения количество остеопатических дисфункций и постуральных нарушений уменьшилось в группе пациентов, которым проводилось остеопатическое лечение, в то время как в контрольной группе не получены статистически значимые изменения со стороны остеопатического статуса и постуральной системы.

По данным УЗДГ у пациентов, получавших остеопатическое лечение, улучшились показатели мозгового кровотока: увеличение линейных скоростей кровотока по позвоночным и передним мозговым артериям, уменьшение коэффициента ассиметрии кровотока, улучшение венозного оттока из полости черепа. В группе пациентов, получавших аллопатическое лечение, изменение динамики кровотока менее выражено.

Сочетание органических изменений и остеопатических нарушений значительно ухудшает функцию равновесия больного, что объективно оценивалось методом компьютерной стабилометрии, определяя показатели качества функции равновесия, линейной скорости перемещения, угловой скорости перемещения, изменение площади статокинезиграммы.

С помощью компьютерной стабилометрии получены объективные данные улучшения постурального тонуса и функции равновесия тела у пациентов обеих групп. Но более убедительный и однозначный результат был получен у лиц основной группы, которым проводилось остеопатическое лечение.

Результаты психологических тестов показали улучшения состояния психологического статуса, уменьшения субъективных жалоб лиц основной группы по сравнению с контрольной.